Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность — клинический синдром, при котором сердце не может обеспечить кровообращение, соответствующее потребностям организма, либо для этого требуется повышение давления наполнения камер сердца. Она развивается вследствие структурных или функциональных нарушений и чаще становится осложнением других сердечно-сосудистых заболеваний.

При хроническом течении говорят о хронической сердечной недостаточности (ХСН). Ее проявления могут нарастать постепенно: сначала человек замечает, что привычная нагрузка дается тяжелее, позже появляются одышка, отеки и другие симптомы. При острой форме состояние способно ухудшиться за короткое время и потребовать неотложной медицинской помощи. 

Причины сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность обычно возникает не сама по себе, а вследствие заболевания, которое повреждает сердечную мышцу, нарушает наполнение камер сердца или создает для него длительную повышенную нагрузку.

К частым причинам относятся ишемическая болезнь сердца и перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма, заболевания клапанов, миокардиты и врожденные пороки сердца. На работу сердечно-сосудистой системы могут влиять и некоторые эндокринные, метаболические и другие заболевания. 

Причины острой и хронической сердечной недостаточности различаются. ХСН обычно формируется постепенно на фоне длительно существующего заболевания. Острое нарушение может возникнуть, например, при инфаркте миокарда, тяжелой аритмии или резкой декомпенсации уже имеющейся сердечной патологии.

Как развивается сердечная недостаточность

Когда миокард поврежден или длительно работает с повышенной нагрузкой, сердце хуже наполняется кровью и/или выбрасывает ее в сосудистое русло. Организм пытается компенсировать нарушение кровообращения: меняется работа нервной и гормональной систем, усиливается задержка натрия и жидкости.

На определенном этапе эти механизмы начинают дополнительно нагружать сердце. Застой крови в легких способствует появлению одышки, задержка жидкости — отеков и увеличения массы тела. Недостаточное кровоснабжение тканей проявляется слабостью, утомляемостью и снижением переносимости физической нагрузки.

Виды и классификация

Сердечную недостаточность классифицируют по течению, особенностям нарушения работы сердца, фракции выброса и выраженности симптомов. Эти характеристики дополняют друг друга, поэтому функциональный класс, например, нельзя считать стадией заболевания.

Острая сердечная недостаточность развивается быстро и сопровождается появлением или резким усилением симптомов. Такое нарушение может возникнуть при остром инфаркте миокарда, тяжелых нарушениях сердечного ритма и других состояниях. Пациенту может потребоваться экстренная медицинская помощь и лечение в стационаре.

Хроническая сердечная недостаточность формируется и протекает длительно. Периоды относительно стабильного состояния могут сменяться декомпенсацией — усилением одышки, отеков и других проявлений.

По преимущественной локализации нарушения выделяют левожелудочковую и правожелудочковую недостаточность. При нарушении работы левого желудочка чаще возникают застой в малом круге кровообращения и одышка. При правожелудочковой недостаточности характерны признаки системного венозного застоя: периферические отеки, набухание шейных вен, увеличение печени, в тяжелых случаях — скопление жидкости в брюшной полости.

Нарушение работы правого желудочка может быть связано как с заболеваниями самого сердца, так и с легочной гипертензией и некоторыми заболеваниями легких.

Формы по фракции выброса

Один из показателей, который врач оценивает при эхокардиографии, — фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Она показывает, какая доля находящейся в желудочке крови выбрасывается при его сокращении.

Выделяют:

• ХСН со сниженной фракцией выброса — ФВ ЛЖ ≤40%; 

• ХСН с умеренно сниженной фракцией выброса — ФВ ЛЖ 41–49%; 

• ХСН с сохраненной фракцией выброса — ФВ ЛЖ ≥50%. 

Сохраненная фракция выброса сама по себе не исключает сердечную недостаточность. При такой форме большое значение имеют симптомы, структурные и функциональные изменения сердца и другие результаты диагностики.

Функциональные классы ХСН

Для оценки того, насколько заболевание ограничивает физическую активность, применяют функциональные классы NYHA:

I функциональный класс. Обычная физическая нагрузка не вызывает характерных симптомов.

II функциональный класс. Есть небольшое ограничение активности. В покое жалоб нет, но обычная нагрузка может вызывать одышку, слабость или сердцебиение.

III функциональный класс. Физическая активность значительно ограничена. Симптомы возникают уже при небольшой нагрузке, хотя в покое пациент может чувствовать себя удовлетворительно.

IV функциональный класс. Симптомы могут сохраняться в покое и усиливаться при минимальной активности.

Функциональный класс способен меняться на фоне лечения или ухудшения состояния и не является синонимом стадии ХСН.

Симптомы

Проявления зависят от причины заболевания, степени нарушения работы сердца и выраженности застоя. Наиболее характерны:

• одышка при физической нагрузке; 

• снижение переносимости привычной активности; 

• слабость и повышенная утомляемость; 

• отеки стоп и голеней; 

• сердцебиение или ощущение перебоев в работе сердца; 

• увеличение массы тела из-за задержки жидкости. 

При прогрессировании заболевания одышка может появляться в положении лежа. Человеку приходится приподнимать изголовье кровати или спать на нескольких подушках. Возможны ночные приступы нехватки воздуха, заставляющие проснуться и сесть.

При выраженном венозном застое отеки распространяются выше, иногда увеличивается живот из-за скопления жидкости в брюшной полости.

Быстрая прибавка массы тела при ХСН может быть связана не с увеличением жировой ткани, а с задержкой жидкости. Поэтому пациентам с установленным диагнозом врач может рекомендовать регулярно контролировать вес.

Ни один из перечисленных симптомов сам по себе не подтверждает сердечную недостаточность. Одышка, отеки и слабость встречаются при заболеваниях легких, почек, анемии и других состояниях. Для постановки диагноза требуется обследование. Основные проявления ХСН, включая одышку при нагрузке и лежа, двусторонние отеки и необъяснимую прибавку веса, также перечисляет НМИЦ кардиологии им. Е. И. Чазова. 

Когда необходимо обращаться к врачу

Записаться к терапевту или кардиологу следует, если появились одышка при привычной нагрузке, регулярные отеки ног, необъяснимая слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца или заметно снизилась переносимость физической активности.

Еще один повод обратиться в клинику или профильный медицинский центр — нехватка воздуха в положении лежа, из-за которой приходится приподнимать изголовье.

Если ХСН уже диагностирована, усиление привычных симптомов требует внеплановой консультации лечащего врача. Не следует ждать очередного приема, если отеки или одышка заметно увеличились либо состояние быстро меняется.

Экстренная помощь требуется при внезапной или быстро нарастающей одышке в покое, удушье, выраженной боли в груди, потере сознания, резкой слабости, выраженном цианозе и резком ухудшении общего состояния.

Опасным осложнением может быть отек легких, при котором человек испытывает тяжелую нехватку воздуха. В подобной ситуации речь идет не о плановой записи к кардиологу, а о неотложной медицинской помощи.

Диагностика

Одних жалоб для постановки диагноза недостаточно. Диагностика направлена на подтверждение сердечной недостаточности, определение ее формы и поиск заболевания, которое привело к нарушению работы сердца.

Прием кардиолога

На приеме кардиолог уточняет, когда появились симптомы, при какой нагрузке возникает одышка, есть ли отеки, приступы сердцебиения и другие жалобы.

Врач измеряет артериальное давление и пульс, оценивает сердечный ритм, признаки задержки жидкости. Учитываются перенесенные инфаркты и другие сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания почек и сопутствующие нарушения.

По результатам осмотра врач составляет программу обследования. При необходимости пациента направляют в диагностический центр или профильную клинику.

Лабораторная диагностика

Обследование может включать общий анализ крови, биохимическое исследование, оценку функции почек и уровня электролитов.

Отдельное значение имеют натрийуретические пептиды BNP и NT-proBNP. Их концентрация может повышаться при увеличении нагрузки на сердце, поэтому анализ используется в диагностике ХСН. Однако результат не рассматривают отдельно от клинической картины: уровень этих показателей зависит от ряда факторов и сам по себе не подтверждает диагноз. Натрийуретические пептиды входят в стандартное обследование пациентов с подозрением на ХСН. 

Инструментальные исследования

• ЭКГ помогает оценить сердечный ритм и проводимость, а также выявить признаки некоторых нарушений работы сердца.

• Эхокардиография (ЭхоКГ) дает врачу информацию о размерах камер, состоянии клапанов, сократительной и диастолической функции. Во время исследования определяется фракция выброса левого желудочка.

• Холтеровское мониторирование применяется по показаниям, например при подозрении на нарушения сердечного ритма, которые не удалось зарегистрировать на обычной ЭКГ.

• Рентгенография органов грудной клетки может выявить увеличение сердца и признаки застоя в легких.

• В зависимости от предполагаемой причины заболевания врач назначает дополнительные исследования: нагрузочные тесты, МРТ сердца, КТ, коронарографию и другие методы. 

Лечение

Схема лечения зависит от причины заболевания, варианта ХСН, симптомов и функционального класса. Кардиолог также учитывает фракцию выброса, артериальное давление, функцию почек, концентрацию электролитов и сопутствующие заболевания.

Универсальной схемы, одинаковой для всех пациентов, нет.

Медикаментозное лечение

Современная медикаментозная терапия ХСН может включать несколько групп препаратов. При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса применяются препараты, воздействующие на ренин-ангиотензиновую систему, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2). При признаках задержки жидкости врач может назначить диуретическую терапию.

Конкретная комбинация зависит от состояния пациента и противопоказаний. При других вариантах ХСН подход к лечению отличается.

Отдельно проводится лечение заболевания, которое стало причиной сердечной недостаточности, а также сопутствующих нарушений.

Самостоятельно отменять назначенные препараты, менять дозировку или добавлять лекарства нельзя. Корректировать лечение должен врач после оценки состояния пациента.

Помимо медикаментозной терапии обсуждаются питание, подходящий уровень физической активности, контроль массы тела и другие меры. Постельный режим не является универсальной рекомендацией для всех пациентов с ХСН. Допустимая нагрузка зависит от состояния и определяется индивидуально.

Хирургические и интервенционные методы

Операция или внутрисосудистое вмешательство требуется не каждому пациенту. Метод выбирают с учетом причины сердечной недостаточности и конкретных показаний.

Например, при ишемической болезни сердца может рассматриваться реваскуляризация миокарда, при определенных заболеваниях клапанов — их хирургическая или транскатетерная коррекция.

Некоторым пациентам показаны устройства для электрокардиотерапии. При тяжелой ХСН в специализированном кардиологическом центре могут рассматриваться вспомогательные системы кровообращения и трансплантация сердца. НМИЦ кардиологии также указывает, что выбор оперативного лечения проводится по показаниям после специализированной оценки пациента. 

Кислородотерапия

Сердечная недостаточность сама по себе не означает, что пациенту требуется дополнительный кислород. Поэтому кислородный концентратор нельзя рассматривать как обязательное средство лечения ХСН или замену назначенной медикаментозной терапии.

Кислородную поддержку применяют по медицинским показаниям, прежде всего при подтвержденной гипоксемии — снижении содержания кислорода в крови. Потребность в ней зависит от конкретной клинической ситуации.

Необходимость кислородной поддержки, режим и параметры терапии определяет врач с учетом сатурации, состояния пациента и сопутствующих заболеваний.

Самостоятельно начинать кислородотерапию при одышке не следует: ощущение нехватки воздуха не всегда означает снижение сатурации, а причина симптома требует диагностики.

Если врач назначил контроль сатурации или применение кислородного оборудования дома, пациенту следует придерживаться указанных специалистом параметров терапии.

Осложнения сердечной недостаточности

При прогрессировании заболевания или декомпенсации повышается риск осложнений. К ним относятся нарушения сердечного ритма, выраженные периферические отеки, асцит, ухудшение функции почек и нарушение функции печени на фоне венозного застоя.

Возможны тромбоэмболические осложнения. При тяжелом остром нарушении кровообращения могут развиться отек легких или кардиогенный шок. Некоторые формы сердечной недостаточности сопровождаются повышенным риском опасных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти.

Это не означает, что такие осложнения обязательно возникнут у конкретного пациента. Индивидуальный риск зависит от причины заболевания, состояния сердца, сопутствующих патологий и эффективности лечения.

Как контролировать состояние при ХСН

После постановки диагноза наблюдение продолжается и в стабильный период. Частота визитов и обследований зависит от тяжести заболевания и назначенного лечения.

Врач может рекомендовать дома контролировать:

• массу тела; 

• артериальное давление; 

• пульс; 

• появление или усиление одышки; 

• отеки; 

• переносимость привычной физической нагрузки. 

Полезно обращать внимание на изменения относительно собственного обычного состояния. Если привычная прогулка внезапно стала даваться значительно тяжелее, усилились отеки, появилась одышка в покое или быстро увеличилась масса тела, следует связаться с лечащим специалистом.

Самостоятельно увеличивать дозу диуретика или менять другое назначенное лечение без согласованного с врачом плана не следует.

Профилактика развития ХСН

Снизить вероятность развития сердечной недостаточности помогает контроль заболеваний, которые повреждают сердце и сосуды.

К основным мерам относятся контроль артериального давления, лечение ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний, контроль сахарного диабета, отказ от курения и поддержание подходящей массы тела.

Регулярная физическая активность подбирается с учетом возраста, состояния сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний. При уже имеющейся патологии сердца допустимый уровень нагрузки лучше обсудить с врачом.

Профилактика ухудшения существующей ХСН

При установленной хронической сердечной недостаточности задача меняется: требуется снизить вероятность декомпенсации и госпитализации.

Для этого необходимо регулярно наблюдаться у врача, принимать назначенные препараты и проходить рекомендованные обследования. Контроль симптомов помогает раньше заметить ухудшение.

Если состояние изменилось, лучше записаться на внеплановый прием к кардиологу, а при признаках острой декомпенсации обратиться за срочной медицинской помощью.

Прогноз

Единой цифры продолжительности жизни при ХСН не существует. Прогноз существенно различается у пациентов, поэтому утверждение о том, что после постановки диагноза человек в среднем проживет определенное количество лет, некорректно.

На течение заболевания влияют возраст, причина сердечной недостаточности, функциональный класс, фракция выброса, состояние почек, нарушения сердечного ритма, другие сопутствующие заболевания и частота эпизодов декомпенсации.

Значение имеет и эффективность лечения. Современная терапия направлена на контроль симптомов, снижение риска ухудшения состояния и госпитализаций, а при определенных формах ХСН — на улучшение прогноза.

Заключение

Хроническая сердечная недостаточность требует длительного наблюдения. Лечение подбирают с учетом причины заболевания, функционального класса, фракции выброса, симптомов и сопутствующих нарушений. Пациенту необходимо соблюдать назначения врача, контролировать изменения самочувствия и проходить рекомендованные обследования.

Современная терапия помогает уменьшать проявления заболевания и снижать вероятность декомпенсации и повторных госпитализаций. При заметном ухудшении состояния не стоит ждать следующего планового приема: необходимо обратиться к врачу, а при выраженной одышке, боли в груди, потере сознания и других острых симптомах — за экстренной медицинской помощью.

Автор: Грачева Анна,
эксперт KISLOROD.RU в области респираторного оборудования.
Стаж на момент написания статьи - 8 лет.

Источники

1. «Хроническая сердечная недостаточность». Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Актуальная версия представлена в перечне клинических рекомендаций НМИЦ кардиологии им. ак. Е. И. Чазова. 

2. НМИЦ кардиологии им. ак. Е. И. Чазова Минздрава России. «Хроническая сердечная недостаточность», информационный материал для пациентов, 20 марта 2025 года. 

3. НМИЦ кардиологии им. ак. Е. И. Чазова. Материалы отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности.