Муковисцидоз (кистозный фиброз)

---

Причина болезни – мутация гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Эта патология передается от родителя к ребенку по аутосомно-рецессивному принципу. Носители мутировавшего гена составляют от 2 до 5% жителей планеты.

Муковисцидоз выделен в отдельную патологию в 1930-х годах. Выявить природу мутации ученые смогли в 1989 году при клонировании гена. Это существенно продвинуло методы лечения патологии. Если ранее носители патологии умирали в детском возрасте, то сейчас средний возраст смертности отодвинулся до 35-40 лет. В некоторых случаях больные с кистозным фиброзом доживают до 50 лет.

Частота выявления муковисцидоза в Европе существенно выше, чем в России: 1:2500 и 1:10000, соответственно. Скрининг, выявляющий заболевание в период новорожденности, сейчас проводят в роддомах в первые дни жизни ребенка. Иногда выявить болезнь удается только в более взрослом возрасте.

Причины

Причина болезни – мутация гена седьмой хромосомы, ответственного за регуляцию ионов хлора сквозь мембраны эпителия протоков желез. В результате изменяются структура и функции синтезируемого белка, а секрет становится вязким.

Название болезни отражает ее особенность и происходит от двух латинских слов: mucus – слизь и viscidus – вязкий.

Проявления болезни наблюдаются в различной степени в органах пищеварения, дыхательной системы, в поджелудочной железе и печени, а также они касаются репродуктивной системы, так как все они выстланы эпителиальной тканью.

Обилие вязкой слизи ведет к постепенному замещению тканей эпителия соединительной тканью, а сама слизь становится прекрасной средой для размножения патогенной микрофлоры. При замене участков эпителия фиброзной тканью части органов постепенно начинают отмирать, что приводит к частичной потере их функций.

Стать носителем гена-мутанта может ребенок, оба родителя которых имеют в своей ДНК поврежденный ген. При этом они могут быть его бессимптомными носителями. Вероятность передачи патологии ребенку представлена в таблице:

Родитель 1	Родитель 2	Прогноз для общего ребенка
носитель	носитель	25% болен 25% здоров 50% носитель
носитель	болен	50% болен 50% носитель
болен	здоров	100% носитель
носитель	здоров	50% здоров 50% носитель

Получить данное заболевание через какие-то внешние факторы невозможно.

Классификация и стадии развития

От генной мутации страдает весь организм человека, но основной удар приходится на дыхательную и пищеварительную системы. В зависимости от проявления различают несколько видов муковисцидоза:

• легочный с наиболее ярким проявлением признаков нарушения в дыхательной системе;
• кишечный, сопровождаемый нарушением работы системы пищеварения;
• смешанный с признаками обоих видов.

При классическом муковисцидозе наблюдают три формы протекания болезни:

• в сопровождении панкреатической недостаточности в легочно-кишечной или смешанной форме протекания;
• легочная форма болезни с сохраненной функцией поджелудочной железы;
• неуточненная форма, когда есть подтверждение наличия генной мутации, но не собрана общая клиническая картина проявлений патологии.

Кроме того есть ряд атипичных форм муковисцидоза, когда болезнь протекает в редких проявлениях.

Выделяют четыре стадии развития патологии:

1. Симптомы имеют непостоянный характер. Основные жалобы пациенты сводятся к сухому кашлю и одышке из-за физических нагрузок. Длительность первой стадии составляет до 10 лет.
2. Кашель сопровождает отделение мокроты, одышка развивается и начинает возникать в спокойном состоянии, возникает характерная деформация пальцев и ногтей. Длительность стадии – от 2 до 15 лет.
3. Появляются тяжелые бронхолегочные симптомы: одышка переходит в сердечную недостаточность, появляются отеки нижних конечностей, слабость. Изменения в тканях сердца и легких четко прослеживаются на УЗИ и рентген-снимках. Стадия протекает до 5 лет.
4. Тяжелая дыхательная и сердечная недостаточность, гипотензия, учащенное сердцебиение. Стадия быстротечна и за несколько месяцев приводит пациента к летальному исходу из-за остановки сердца вследствие дыхательной недостаточности.

Болезнь может протекать с обострениями от 1 до 2-3 раз за год, следом за которыми идет ремиссия. Нередко заболевание прогрессирует очень быстро, приводя человека к инвалидности.

Симптомы

Так как болезнь поражает весь организм, то симптоматика достаточно широкая. Ее распределяют по системам организма.

Признаки легочной формы муковисцидоза:

• кашель с отделением малого количества вязкой мокроты;
• медленный набор веса при сохранении нормального аппетита;
• бледность и синюшность кожных покровов;
• сухость кожи, ломкость ногтей и волос;
• грудная клетка бочкообразной формы.

Так как патологические изменения в тканях легких и бронхов затрудняют газообмен, то начинает страдать сердечно-сосудистая система. Это сопровождается следующими характерными признаками:

• учащенное сердцебиение и одышка, в том числе при отсутствии физической нагрузки;
• отеки ног в вечернее время;
• отставание в уровне физического развития от сверстников.

Если патология поражает органы пищеварительной системы, то симптоматика включает:

• жидкий стул, частые поносы;
• ощущение дискомфорта, вздутия, тяжести в желудке;
• болезненные ощущения после чрезмерно жирной или жареной пищи.

В некоторых случаях, в том числе при атипичном протекании муковисцидоза, могут наблюдаться такие патологии, как цирроз печени, бронхит, бесплодие.

Симптомы кистозного фиброза также различаются в зависимости от возраста пациента. Так, у новорожденных патология имеет следующие проявления:

• кишечная непроходимость, отсутствие стула;
• вздутие живота, интоксикация;
• рвота с примесями желчи;
• паралич лицевого нерва;
• анемия;
• гипотрофия;
• бронхообструктивный синдром.

Муковисцидоз у ребенка редко проявляется с рождения. На такие случаи приходится только до 15% от общего числа диагностируемых случаев заболевания. Характерный признак кистозного фиброза у новорожденного – непроходимость кишечника, возникающая из-за его закупорки вязким меконием.

Чаще муковисцидоз начинает проявляться позже. Его первые симптомы могут иметь много сходства с проявлениями других болезней, что при отсутствии ранней генетической диагностики тормозит постановку диагноза и обрекает больных на скорую смерть из-за отсутствия  лечения.

У детей в возрасте до 6-7 лет наиболее частые проявления муковисцидоза включают:

• со стороны дыхательной системы: полипы носа, синуситы, бронхообструктивный синдром;
• со стороны пищеварительной системы: панкреатит, выпадение прямой кишки.

Кистозный фиброз в детском возрасте сопровождается явным отставанием ребенка в физическом развитии от ровесников. В период полового созревания может наблюдаться отсутствие вторичных половых признаков. Это проявляется отсутствием волос на лобке и подмышках, медленным ростом полового органа у мальчиков и грудных желез у девочек, долгим отсутствием менструаций у девочек.

У взрослых пациентов с муковисцидозом снижено либидо, часто наблюдается уменьшение числа сперматозоидов у мужчин.

95% больных муковисцидозом имеют патологические изменения в тканях бронхолегочной системы. У 33% пациентов наблюдаются нарушения в работе пищеварительной системы, чаще всего – из-за нарушения функций желез. Проблемы с работой органов пищеварения достаточно успешно решают с помощью пищеварительных ферментов. 

Таким образом, наиболее частым спутников кистозного фиброза являются кашель, вязкая мокрота и удушающие приступы. Муковисцидоз провоцирует развитие хронических инфекционных заболеваний в нижних дыхательных путях. Наиболее частыми инфекционными агентами становятся золотистый стафилококк, гемофильная и синегнойная палочки. Эти возбудители имеют высокую устойчивость к антибактериальным средствам, что серьезно усложняет лечение.

У больных муковисцидозом есть некоторые отличительные внешние факторы:

• видимое утолщение кончиков пальцев рук с характерной деформацией ногтей;
• постоянный солоноватый кожный налет;
• хриплое дыхание, сопровождается свистом.

Диагностика

Первый скрининг на наличие мутации гена, виновного в муковисцидозе, новорожденным проводят в первые дни жизни. С 2007 года этот вид исследования входит в перечень необходимых скринингов новорожденных. Исследуют наличие в крови иммунореактивного трипсиногена, который свидетельствует о поражении у ребенка поджелудочной железы на фоне кистозного фиброза. Если данный тест дает положительный результата, то его повторяют через 3-4-недели. 

Также у новорожденных проводят тест на концентрацию хлоридов в поту. При наличии муковисцидоза их объем будет существенно повышен. 

Следующее исследование – копрограмма – выявляет наличие или отсутствие в кале клетчатки, жира, крахмала, волокон мышц.

Для выявления патологий в бронхах и легких проводят бронхоскопию и рентгеновское исследование, дыхательные функции оценивают с помощью спирометрии.

Поставить диагноз «Муковисцидоз» врачи могут при стечении 4 факторов:

• наличие заболевания у родителей или одного из родителей;
• нарушения в работе дыхательной системы;
• кишечный синдром;
• положительные результаты проб пота.

Генетический анализ на муковисцидоз для диагностики применяется достаточно редко. Он не доступен для проведения в большинстве лабораторий, особенно в регионах. Также этот вид исследования позволяет выявить до 20 наиболее распространенных вариантов мутации, в то время как их количество достигает почти двух тысяч.

Лечение

Муковисцидоз относится к наследственным хроническим заболеваниям, которые невозможно вылечить. Вся терапия направлена на симптоматическую поддержку пациента, восстановление дыхательной и пищеварительной функций организма. Лечение является пожизненным и включает:

• прием препаратов;
• пищевая диета;
• оксигенотерапия;
• комплекс физических упражнений.

Так как заболевание поражает, в первую очередь, бронхолегочную систему, то важнейшей целью лечения является выведение из нее вязкой мокроты. С этой целью используют не только медикаментозные средства, но и специальные упражнения, например, кинезотерапию. Эта лечебная физкультура направлена на расширение бронхов и их освобождение от мокроты.

На это нацелено и медикаментозное лечение. Применяют препараты «Амброксол», «Беродуал», «Пульмикорт», «Вентолин».

Препараты для больных муковисцидозом назначает лечащий врач терапевт и пульмонолог. Самостоятельная терапия строго запрещена и может навредить пациенту!

Многие из назначаемых препаратов доставляются в легкие и бронхи методом ингаляции. Это эффективный и быстрый способ расширения бронхов для лучшего отхождения мокроты. Но у некоторых пациентов такая терапия может вызвать коллапс мышц дыхательной системы. Поэтому первые ингаляционные процедуры для больных муковисцидозом проводят под контролем специалиста. Лишь после этого можно переходить на домашние процедуры с применением портативных ингаляторов.

При обнаружении бактериальной инфекции врачи подключают антибактериальные препараты. Они могут быть в форме таблеток и капсул, а также в ингаляционной или внутривенной форме. Нередко их назначают в стадии обострения заболевания, чтобы исключить присоединение бактериальной инфекции.

Питание больных муковисцидозом следует освободить от тяжелой пищи. Противопоказаны блюда с обилием грубой клетчатки, жирные наваристые бульоны, жареная пища, сладкое и мучное. При этом по калорийности блюда для больных должны превосходить аналогичные для сверстников, в первую очередь за счет повышения в них количества белка и жира. Это необходимо для полноценного обеспечения организма питательными элементами на фоне нарушенной функции поджелудочной железы.

Чтобы наладить пищеварительные процессы в организме, назначают ферменты для расщепления и всасывания белков, жиров и углеводов. Подбор ферментных препаратов всегда индивидуальный и базируется на клинических проявлениях симптомов болезни. За эту часть лечения больных с муковисцидозом ответственен врач-гастроэнтеролог.

Нередко лечение муковисцидоза включает хирургические операции:

• резекцию части кишки проводят у новорожденных при непроходимости;
• полипэктомия, если диагностированы полипы в полости носа;
• плеврэктомия при пневмотораксе;
• пересадка легких при сильном прогрессировании болезни и развитии дыхательной недостаточности.

Осложнения

Связаны в наибольшей степени с сопутствующими патологиями и заболеваниями дыхательной системы. Они повышают вязкость мокроты и приводят к хроническим воспалительным процессам в тканях бронхов и легких.

95% осложнений муковисцидоза связаны со снижением функций дыхательной системы, прогрессированием дыхательной недостаточности и, как следствием, проблем с сердечно-сосудистой системой. Нехватка кислорода является причиной формирования так называемого легочного сердца и выраженной сердечной недостаточности.

Другая часть осложнений связана с острой или хронической почечной недостаточностью или хроническими заболеваниями печени. Вязкость кишечного секрета угрожает кишечной непроходимостью, запорами, железодефицитной анемией и развитием онкологии пищеварительных органов. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта чревато истощением организма, недостатком питательных веществ, витаминов и микроэлементов.

Болезнь также негативно сказывается на репродуктивной системе женщин и мужчин. Из-за недоразвитости семявыводящих протоков и повышения вязкости самого секрета у мужчин может быть диагностировано бесплодие. Женщины с муковисцидозом, как правило, имеют пониженную фертильность. Но во многих случаях болезнь не мешает женщине зачать, выносить и родить ребенка. Это зависит от вида патологии и степени ее развития к моменту зачатия и родов.

Профилактика

Муковисцидоз – наследственная патология. Поэтому родителям с муковисцидозом или являющимся носителями мутировавшего гена следует при планировании беременности пройти консультацию у генетика. Сейчас диагностировать наличие муковисцидоза можно у плода в ранний период беременности – в срок до 8 недель. Решение оставлять или прерывать беременность при подтверждении опасений о передаче гена ребенку остается полностью за родителями.

Следует понимать, что передать ребенку болезнь могут как носители гена без проявлений болезни, так и больные люди с муковисцидозом. Узнать о своих генетических отклонениях будущие родители могут, пройдя тест на наследственные заболевания. Это один из обязательных пунктов при грамотном планировании беременности.

Прогноз

При ранней диагностике и постоянной терапии прогноз для больных муковисцидозом обнадеживает. Срок жизни может составлять до 40-50 лет. Если болезнь выявлена поздно, то прогноз неблагоприятный.

По данным статистики на каждого выявленного больного с муковисцидозом приходится около сотни человек с неподтвержденным или вовсе не поставленным диагнозом. По этой причине лучшая профилактика здоровья будущих поколений – это своевременная диагностика патологии и принятие мер по не передаче мутации своим детям. Тотальная послеродовая диагностика нацелена именно на раннее выявление детей с риском муковисцидоза.

Основной критерий качества терапии для больных муковисцидозом – их продолжительность жизни. В США показатель приближается к 50 годам, в европейских странах составляет около 40 лет. Средний показатель продолжительности жизни больных с муковисцидозом в России составляет не более 30 лет, так как многие пациенты умирают в детском возрасте из-за проблем в постановке диагноза и отсутствия поддерживающей терапии.

В целом прогноз для больных муковисцидозом в последние десятилетия стал более благоприятным. Еще в недавнем прошлом все пациенты с этим диагнозом умирали в детском и подростковом возрасте. Сейчас при регулярной терапии пациенты ведут достаточно активную жизнь и успевают сами стать родителями и, нередко, дождаться внуков.

Заключение

Муковисцидоз – хроническая наследственная патология, которая требует пожизненной поддерживающей терапии. Основной удар болезни приходится на бронхолегочную систему, а 95% летальных исходов связаны с развившейся на фоне патологии хронической дыхательной и сердечной недостаточностью.

Для больных с муковисцидозом большое значение имеет ежедневная доставка в ткани бронхов и легких лекарственных препаратов, разжижающих вязкую мокроту и облегчающих ее отхождение. Большой прорыв в симптоматическом лечении муковисцидоза принесло развитие медицинской техники и появление домашних портативных ингаляторов и кислородных концентраторов. С их помощью пациенты могут регулярно проводить ингаляции без отрыва от домашних дел или работы, поддерживая стабильную работу дыхательной системы.

В интернет-магазине «КИСЛОРОД.RU» мы представляем широкий выбор ингаляторов, небулайзеров и кислородных концентраторов для дома и медицинских организаций. Опытные консультанты помогут с выбором подходящего оборудования в магазинах или онлайн, а также подберут необходимые аксессуары. Заказать приборы можно через сайт с быстрой доставкой в любой регион России.

Источники

1. Кистозный фиброз (муковисцидоз). Клинические рекомендации. Разраб.: Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков, Российское респираторное общество. 2019.
2. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Пульмонология. Кистозный фиброз (муковисцидоз): микробиологическая диагностика хронической респираторной инфекции. 2018.
3. Орлов А.В. Муковисцидоз: клиническая картина, диагностика, лечение, реабилитация, диспансеризация. Учебное пособие для врачей. 2014.
4. Молчанова М.С. Егорова А.С. Титова Н.А. Муковисцидоз: болезнь, лечение, надежды. 2013.
5. Физиотерапия при кистозном фиброза. Кинезитерапия при муковисцидозе. пособие для врачей. 2005.